의료실비보험 청구

실비 = 실손의료비

실비보험은 실비 보험에 가입되어 있는 경우 실제 납부한 의료비(병원비) 를 돌려주는 보험입니다. 그러나 청구절차나 방법, 필요서류 등이 복잡한 경우도 있어 청구하기가 쉽지 않은데요, 유의사항을 잘 확인해서 병원비를 돌려받는 당연한 권리를 누리시는 게 좋을 것 같습니다.

보험사, 가입시기, 해당 청구 발생시기, 청구 방법, 보장 항목, 청구금액에 따른 서류 등은 보험사마다 상이하니 반드시 보험사 고객센터, 보험 담당자에게 확인 후 청구하세요.

급여와 비급여

의료비의 영수증에 급여와 비급여 부분으로 의료비가 구분되어 있습니다.

- 급여 : 본인부담금 / 공단부담금 / 전액본인부담

- 비급여 : 선택진료료 / 선택진료료 이외

로 나와 있는데 여기서 공단 부담금을 제외한 금액이 본인이 납부해야할 의료비 입니다. 

실비보험은 본인이 납부해야 할 의료비에서 10% ~ 20% 를 공제하고 보상해주는 보험으로 선택형의 경우 급여와 비급여의 실비 공제율이 다릅니다. (2015년 9월 이후 가입자) 

다만, 검사나 치료 자체가 실비보험에서 보상해주지 않는 항목이라면 보상에서 제외 될 수 있습니다.

표준형과 선택형의 본인 부담

- 실손보험은 표준형과 선택형 중 본인이 선택하여 가입할 수 있습니다. 

- 실비보험을 가입한 시기에 따라 본인 부담율이 다르며, 현재는 선택형기준 1년 갱신 (최대15년), 본인 부담 급여 10%, 비급여 20%입니다. (비급여 일부는 30%)

- 납부할 보험료는 선택형 실비가 표준형 실비보다 조금 더 높습니다. 급여 항목의 본인부담(10%)이 표준형(20%)보다 적어 보험료 대비 보상받는 금액이 크기 때문입니다.

<표준형과 선택형의 본인 부담금>

실비보험 의료비 보상한도

<2017년 4월 이후 가입자>

생명보험사에 실비 가입하시면 1회 기준 한도 통원의료비 20만원 조제비 10만원, 

손해보험사에 실비 가입하시면 1회 기준 한도 통원의료비 25만원 조제비 5만원.

통원(외래) 공제 금액

- 2009년 8월 이전 가입자 : 외래 + 처방조제 합산액에서 5천원만 공제하고 보상합니다.

- 2009년 8월 ~ 2015년 8월 가입자 : 의원  1만원 / 병원은 1만5천원 / 종합병원은 2만원을 공제하고 보상합니다.

- 2015년 9월 이후 가입자 : 급여 10% + 비급여 20% 합산액을 공제하고 보상합니다. (공제금액 1만원~2만원과 10%+20% 공제 중 큰 금액 공제)

- 보험금은 1일 기준 하나의 질병으로 납부한 금액을 청구합니다. 동일한 질병을 이유로 같은 날 병원을 두 번 방문했어도 1회로 간주하기 때문에 합산하여 청구가 가능합니다. 동일한 질병으로 다른 병원을 2회 통원했다면 높은 병원급의 공제금액 1회가 적용됩니다.

- 공제 금액 이하의 금액(외래의 경우 1만원~2만원 이하, 처방조제의 경우 8천원 이하)을 의료비로 납부했다면 청구해도 돌려 받을 수 있는 금액이 없습니다.

- 연 180회 한도

예1) 2015년 9월 이후 가입자 통원 의료비 보상

- 선택형

통원 의료비 본인부담 : 급여 80,000원 + 비급여 160,000원 = 240,000원 

공제금액 : 급여 (80,000X10%=8,000원) + 비급여 (160,000X20%=32,000원) = 40,000원 

40,000원 > 10,000 ~ 20,000 : 40,000원이 공제 됩니다

보상금액 : 240,000 - 40,000 = 200,000원 

- 표준형 192,000원 

- 2011년 가입자가 종합병원에서 동일하게 진료를 받았을 경우 20,000원이 공제되므로 220,000원을 보상 받을 수 있습니다. 만약 통원의료비 한도가 200,000원이면 200,000만원만 보상됩니다.

예2) 2015년 9월 이후 가입자 통원 의료비 약제비 보상

약제비 : 급여 20,000원 + 비급여 0원

공제금액 : 20,000x10%=2,000원

2,000 < 8,000 : 8,000원이 공제 됩니다.

보상금액 20,000 - 8,000 = 12,000원

실비보험 청구 유의사항

정확한 사항은 가입한 보험사에서 확인하세요.

- 실비보험의 청구는 발생일로부터 3년 이내 건에 대해 가능 합니다.

- 보험사와 청구 금액에 따라 제출되는 서류가 다릅니다. 정확한 사항은 가입한 보험사에서 확인하세요.

보통 입원시에는 진단서, 입퇴원확인서, 진료비내역서, 진료비영수증 등이 필요하고, 통원시에는 진료비영수증, 처방전, 약제비 영수증 등이 필요합니다.

- 카드영수증, 결제 문자 등은 인정되지 않습니다. 진료비 계산서와 약제비 계산서를 발행 받으셔서 제출하세요.

- 소액의 경우 다른 서류 없이 해당 영수증만 제출하면 지급되는 경우도 있으니 확인 후 제출하세요.

- 영수증 상에 [외래], [입원]으로 표기된 진료구분에 따라 보상됩니다.

- 진단서, 수술확인서, 입퇴원확인서, 의사소견서 등을 발급 받을 경우 별도의 비용이 발생할 수도 있습니다.

- 임신, 출산관련 사항과 건강검진, 예방접종, 영양보충과 미용 성형, 피부관리 시술 등은 실비로 보장 하지않습니다 

- 약국에서 처방전없이 구입한 영양제도 청구대상이 아닙니다.

- 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 등의 보조기 재료 내용도 제외 됩니다.

- 내시경은 치료 목적, 의사의 권유로 인한 경우에만 실비 보험 청구가 가능합니다.

- 본인부담금 상한제

실손의료비가 보상하는 80~90%의 보상을 제외한 10~20%의 본인부담금이 연간 200만원을 초과하는 경우 그  초과금액을 보상하는 제도입니다. 실비를 통해 보상받을 경우 본인이 부담하는 병원비는 연간 최대 200만원이라고 할 수 있습니다.

- 신속지급 제도

의료급여법상 1종 · 2종 수급권자, 중증질환자 또는 의료비 중간정산액(본인부담금액 기준) 300만원 이상의 고액의료비를 부담하는 경우 신청서, 진료비 세부내역서, 중간진료비 고지서 등을 제출하면 보험회사로부터 예상보험금의 70%를 미리 받고, 추후 최종 치료비를 정산한 후 나머지 보험금을 받을 수 있는 제도입니다.

- 입원일당 특약은 다수의 보험계약시, 실비보험의 입원의료비와 중복 보장이 됩니다.

- '상급병실료의 차액에사 50%를 뺀금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출'

ex) 총입원기간 20일, 상급병실 사용 10일

상급병실료 : 250,000원 

기준병실료 : 20,000원 

(250,000 - 20,000) X 50% = 115,000 

'상급병실료 차액 X 상급병실 입원일수' 와 '100,000원(1일 한도) X 총입원일수' 중 적은 금액 보상

115,000원 X 10일 = 1,150,000원 < 100,000 X 20일 = 2,000,000원

1,150,000 보상 (1일 한도 100,000 X 10일 = 1,000,000원 보상이 아닙니다.)